Заполнить документы онлайн

Все необходимые перед первым визитом документы можно оформить заранее, дома. В клинике вам останется только поставить подпись.

Заполните, пожалуйста, форму

Нажимая кнопку «Отправить», я даю согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки данных ознакомлен(а)

Заполните, пожалуйста, форму

1.Данные родителя (законного представителя)

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Телефон

e-mail

Серия и № паспорта

Дата выдачи паспорта

Кем выдан паспорт

Код подразделения

Место рождения

Адрес регистрации (город, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес проживания

Сколько детей идет к нам на прием?

2. Информация о ребенке

Фамилия Имя Отчество ребенка

Дата рождения ребенка

Выберите документ ребенка

Серия и № документа ребенка

Дата выдачи документа ребенка

Кем выдан документ ребенка

Адрес регистрации ребенка

Адрес по месту жительства ребенка

Нажимая кнопку «Отправить», я даю согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки данных ознакомлен(а)

Уважаемые родители!
Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители). Только они подписывают договор и согласие на медицинское вмешательство в присутствии сотрудника медицинского учреждения.

Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представителя и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ